×× 区劳动和社会保障局:

　　××市社会直属中心:

　　兹有本单位受伤员工姓名××性别××出生日期××××××××民族××××身份证号码××××××××××××家庭住址××××××××××××××

　　进厂时间××××××××××××

　　参加时间××××××××××

　　本人联系电话××××××××××××

　　受伤事实与经过:

　　治疗医院:

　　本单位工伤保险缴费情况:工伤保险金已缴纳至 年 月

　　特此报告,请给予核实认定工伤为盼.

　　申请单位(公章):

　　申请日期: 年 月 日